Bluthochdruck-Check

Auch bei gesunder Lebensführung und ohne familiäre Vorbelastung verändert sich der Blutdruck jedes Menschen im Laufe der Zeit.

Die Gefäße verlieren mit zunehmendem Alter an Elastizität, der Gefäßwiderstand und damit der Druck in den Gefäßen steigt. Allein deshalb sollte man regelmäßig seinen Blutdruck kontrollieren lassen.

Am Beginn der Behandlung in unserer Bluthochdrucksprechstunde steht das Arzt-Patienten-Gespräch, gefolgt von einer körperlichen und weiteren Untersuchungen.

 

Anamnese:

Folgende Fragen gehören zur Anamnese:

• Welche Vorerkrankungen bestehen, z. B. Herzprobleme, Diabetes mellitus, Nieren- oder Stoffwechselerkrankungen?

• Gibt es Hinweise auf eine erbliche Veranlagung für erhöhte Blutdruckwerte oder Herzerkrankungen? Leiden nahe Verwandte an Bluthochdruck, Gicht oder erhöhten Cholesterinwerten (Hypercholesterinämie)? Hatten sie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall?

• Existieren weitere Risikofaktoren, z. B. Übergewicht, Rauchen, Alkohol?

• Haben Sie viel Stress? Sind Sie seelisch oder beruflich stark belastet?

• Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

 

Blutdruckmessung

Der Blutdruck wird im Sitzen zunächst an beiden Oberarmen gemessen, später nur noch an dem Arm mit den höheren Werten.

Ein einmalig erhöhter Blutdruckwert ist noch nicht aussagekräftig, denn Nervosität kann den Blutdruck vorübergehend nach oben treiben. Auch Stuhl- oder Harndrang, Sprechen, Rauchen oder akute Zugluft gelten als Faktoren, welche die Werte beeinflussen können. Wer unter einer sog. Praxishypertonie (Weißkittel-Bluthochdruck) leidet, weißt nur beim Arzt einen erhöhten Blutdruck auf. Daher sollte die Blutdruckmessung mehrmals in möglichst entspannter Atmosphäre erfolgen.

 

 

Langzeit-Blutdruckmessung

Da der Blutdruck auch im Normalfall erheblichen Tagesschwankungen unterworfen ist und Einzelwerte nicht unbedingt repräsentativ sein müssen, empfiehlt sich bei Verdacht auf Hypertonie ein sogenannte ABDM (Ambulantes Blutdruckmonitoring). Bei dieser Langzeit-Blutdruckmessung erhält der Patient ein tragbares Blutdruckmessgerät. Es misst und zeichnet den Blutdruck automatisch auf, tagsüber alle 15 Minuten, nachts alle 30 Minuten.

Außerdem fertigt der Patient ein Protokoll an, in das er seine Aktivitäten einträgt. So lassen sich die gemessenen Werte den unterschiedlichen Belastungen des Körpers zuordnen und bewerten.

Nahezu 40 % der „therapieresistenten“ Patienten haben in Wahrheit nur eine Praxishypertonie und werden ohne Langzeitblutdruckmessung fälschlich als therapieresistent klassifiziert.

Jeder 10. Patient mit vermeintlichen Bluthochdruck hat außerhalb der Praxis einen völlig normal Blutdruck.

Nur wenig bekannt ist die sogenannte Praxisnormotomie, d. h. die in der Praxis gemessenen Werte sind besser als die tatsächlichen Werte unter Alltagsbedingungen. In 15 % der Fälle kann durch die ABDM eine isolierte nächtliche Hypertonie gesichert werden. Diese Form der Hypertonie bleibt ohne eine Langzeit-Blutdruckmessung unentdeckt.

 

Dipper, Non-Dipper und umgekehrte Dipper

Normalerweise sind die nächtlichen Blutdruckwerte 10-15 % niedriger als tagsüber. Patienten, deren Blutdruck nachts nur wenig (unter 10 %) oder gar nicht abfällt ,haben ein um 30 % erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Die sogenannten umgekehrten Dipper, bei denen der Blutdruck nachts sogar höher als tagsüber ist, haben ein um 80 % erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.

 

Zentraler Blutdruck-Gefäßsteifigkeit-Pulswellengeschwindigkeit

Diese erst seit einigen Jahren etablierte Untersuchungsmethode wird von der Deutschen Hochdruckliga bei der Diagnostik bei Bluthochdruck-Patienten empfohlen und ist in unserer Hypertonie-Sprechstunde zu einem wichtigen Baustein in der Einschätzung des Schweregrades der Hypertonie geworden. Leider wird diese Untersuchung nur von den privaten Krankenkassen und Beihilfestellen bezahlt, aber noch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen.

Die Messung der aortalen Pulswellengeschwindigkeit (aPWV) ist ein direktes Maß für die arterielle Steifigkeit der Aorta und beträgt bei Gesunden altersabhängig 4-9 m/s. Eine Zunahme der Pulswellengeschwindigkeit um 1 m/s steigert das Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall um 15 %. Eine Pulswellengeschwindigkeit über 10 m/s gilt als pathologisch.

Neben der Messung der Elastizität der Gefäße ermöglicht diese Methode durch eine Pulswellenanalyse auch die Bestimmung des zentralen (aortalen) Blutdrucks.

Die Messung des zentralen Blutdrucks ist besonders bei jüngeren Patienten sinnvoll. Hier kann ein normaler zentraler Blutdruck ein Hinweis darauf sein, dass eine medikamentöse Therapie noch nicht nötig ist. Bei jungen Patienten oder gesunden Gefäßen wird der zentrale Blutdruck durch die Messung am Arm überschätzt. Im Alter und bei steifen Gefäßen verhält es sich umgekehrt. Es gibt deshalb gute Gründe, anstelle des am Arm gemessenen Blutdrucks, den durch die PWA ermittelten zentralen (aortalen) Blutdruck als Zielblutdruck zu definieren.

Der zentrale Blutdruck ist letztendlich der Druck, der auf die Organe einwirkt, so ist es nicht verwunderlich, dass mit dem zentralen Blutdruck das Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall besser vorausgesagt werden kann.

Wird bei Patienten mit Diabetes oder Nierenerkrankungen die Pulswelle reflektiert, treibt die in steifen Blutgefäßen reflektierte Welle den zentralen Blutdruck deutlicher nach oben als bei gefäßgesunden Patienten, bei dem die Reflexion lediglich als kleine zweite Welle im Pulsdiagramm auffällt. Ein hoher zentraler Blutdruck kann somit Hochrisikopatienten identifizieren, die von einer Blutdrucksenkung stark profitieren. Wird nur der peripher gemessene Blutdruck bestimmt, ist die Aussagekraft zum kardiovaskulären Risiko deutlich geringer.

Bei etwa 20 % unserer Patienten, können wir die Medikamente reduzieren oder sogar ganz absetzen, da der wichtige zentral gemessene Blutdruck besser ist als der am Oberarm gemessene Wert. Die Chance, Medikamente reduzieren zu können, sollte für jeden Patienten mit Bluthochdruck Grund genug sein, den zentralen Blutdruck in regelmäßigen Abständen anhand einer Pulswellenanalyse bestimmen zu lassen.

 

Echokardiographie

Mit der Ultraschalluntersuchung des Herzens können gefährliche Folgen wie Verdickungen der Herzmuskulatur oder Herzschwäche festgestellt werden.

 

Eine Hypertrophie kann mit der Messung der Wanddicken des Septums und der Hinterwand diagnostiziert werden. Normal sind enddiastolische Wanddicken von bis zu 1,0 cm beim Mann und 0,9 cm bei der Frau. Verdickte Herzwände brauchen mehr Sauerstoff, deshalb ist bei Patienten mit Herzhypertrophie das Infarktrisiko deutlich höher.

Bei Patienten mit Bluthochdruck zeigt sich eine beginnende Herzinsuffizienz zumeist anfangs als diastolische Relaxationsstörung, auch diastolische Dysfunktion genannt.

Im Anschluss kommt es dann zu einer diastolischen Herzinsuffizienz mit noch normaler Pumpfunktion, der sogenannten HFpEF (HI mit erhaltener EF). Pathophysiologisch steht die Erhöhung des linken Vorhofdrucks im Mittelpunkt. Ursache der diastolischen Herzinsuffizienz ist eine verminderte Dehnbarkeit der linken Herzkammer. Typisches Symptom dabei ist vermehrte Luftnot bei körperlicher Belastung.

Erst später kommt es dann zu einer systolischen Herzinsuffizienz mit einer verminderten Kontraktion des Herzens. All diese Formen der Herzinsuffizienz können in der Echokardiographie erfasst werden.

 

Farbdoppler der Halsgefäße mit IMD-Messung

Mit einer Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern werden frühzeitig Verkalkungen der Gefäße diagnostiziert.

Dabei werden zum einen die Dicke der Gefäße (IMD = Intima-Media-Dicke) zum anderen auch punktförmige Verkalkungen dargestellt. In Anlehnung an die ARIC-Studie (Atherosclerosis Risk in Communities Study) gelten folgende Normwerte für die IMD: bis zum 40. Lebensjahr 0,5 mm, 40.-60. Lebensjahr: 0,7 mm und ab dem 60. Lebensjahr 0,9 mm.

Die Messung wird von Vorderkante zu Vorderkante der Halsschlagader vorgenommen. Punktförmige Verkalkung (Plaques) finden sich meist im Bereich der Bifurkation, also an der Stelle, wo die innere Hirnarterie (Carotis interna) von der Haupthalsschlagader abgeht. Diese Verkalkungen sind für die Risikobeurteilung ebenso wichtig wie die Dicke der Gefäßwände. Unter Therapie kann die Wanddicke auch wieder abnehmen. Regelmäßige Kontrollen der IMD und der Gefäßverkalkungen sind deshalb sinnvoll.

 

Farbdoppler der Beingefäße

Mit der Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung der Beingefäße können, durch die Darstellung der Adern in der Leiste und in den Beinen, Verkalkungen und Durchblutungsstörungen nachgewiesen werden. Mit einer Ultraschalluntersuchung der Beinvenen werden Thrombosen (Gefahr der Lungenembolie) ausgeschlossen.

 

ABI-Messung

Unter ABI versteht man den „Ankle-Brachial-Index“ (deutsch: Knöchel-Arm-Index). Beim ABI-Test werden mit einem speziellen Gerät die Blutdruckwerte an beiden Armen und beiden Beinen gemessen und durch einen Computer ausgewertet. Der Knöchel-Arm-Index ist nicht nur wichtig, um frühzeitig Durchblutungsstörungen der Beine feststellen zu können sondern hat darüber hinaus eine große Aussagekraft zur Vorhersage von Herzinfarkt und Schlaganfall. Der ABI-Wert ist bei gesunden Gefäßen über 0,9.

 

Sonographie der Bauchaorta (Aneurysma-Screening)

Eine gefürchtete Komplikation von Bluthochdruck ist eine Erweiterung der Bauchaorta, das sogenannte Bauchaortenaneurysma (BAA). Ein geplatztes Aneurysma der Bauchaorta (BAA-Ruptur) ist die dritthäufigste Ursache für plötzliche Todesfälle bei Männern über 60 Jahre. Die normale Weite der Bauchaorta ist maximal 1,5 cm. Ab einer Erweiterung von 3,0 cm spricht man von einem Bauchaortenaneurysma. Mit der Größe wächst die Gefahr einer Ruptur.

Diese führt unbehandelt schnell zum Tode und selbst bei einer Notfalloperation versterben immer noch 30 % der Patienten.

Wird dagegen bei einem rechtzeitig entdeckten Aneurysma geplant operiert, liegt die Sterblichkeitsrate bei 1 %. Durch eine regelmäßige Überwachung kann aber oft auch auf eine Operation verzichtet werden. Ab einem Durchmesser von 5 cm aber sollte ein BAA operiert werden, da dann die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur innerhalb eines Zeitraumes von 3 Jahren bei 25 % liegt .Neben der Größe des Aneurysmas spielt auch die Wachstumsgeschwindigkeit eine prognostisch wichtige Rolle. Eine Wachstumsrate unter 0,3 cm pro Jahr zeigt ein geringes, eine Wachstumsrate über 0,5 cm dagegen ein hohes Risiko für das Platzen des Aneurysmas an.

 

Untersuchung der Nieren und Nierenarterien 

Erkrankungen der Nieren sind zum einen oft Ursache zum anderen aber auch häufig Folgen eines Bluthochdrucks. Deshalb gehören regelmäßige Ultraschalluntersuchung der Nieren zum Standardprogramm bei Hypertonie. Mit einem Farbdoppler können Verengungen der Nierenarterien ausgeschlossen werden. Nierenarterienstenosen vermindern die Durchblutung der Nieren, die dann als Gegenmaßnahme blutdrucksteigende Hormone produziert. Die verminderte Nierendurchblutung ist dann die Ursache für den Bluthochdruck.

Ein Verlust der Nierenfunktion wird jedoch häufig erst dann bemerkt, wenn schon fast das Stadium der Niereninsuffizienz erreicht ist.

Sind die Nieren sehr klein, kann dies ein Hinweis auf eine schon länger bestehende Nierenschädigung sein. Mit einem Urintest lässt sich der Eiweißgehalt im Urin bestimmen. Eine normale Untersuchung auf Eiweiß im Urin ist nicht ausreichend, sondern es sollte auch auf Mikroalbumine untersucht werden, mit denen schon kleinste Eiweißspuren nachgewiesen werden. Eine beginnende Niereninsuffizienz wird durch die alleinige Bestimmung der Nierenwerte im Blut oft übersehen. Das Serum-Kreatinin ist erst erhöht, wenn bereits 50 % der Nierenfunktion verloren sind. Deshalb sollte zusätzlich die Glomeruläre (GFR) ermittelt werden.

 

12-Kanal-EKG und Langzeit-EKG

Das 12-Kanal-EKG spielt immer noch eine zentrale Rolle in der Diagnostik von Patienten mit Bluthochdruck.

Das EKG kann Hinweise auf eine Herzwandverdickung, der linksventrikulären Hypertrophie liefern.

Herzrhythmusstörungen wie Extrasystolen oder Vorhofflimmern sind eine häufige Folge bei Hypertonie. Das 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) kann durch ein Langzeit-EKG ergänzt werden, welches dann meist mit einer Langzeitblutdruckmessung kombiniert wird, da inzwischen Kombigeräte zur Verfügung stehen mit der gleichzeitig der Herzrhythmus und die Blutdruckwerte über 24 Stunden überwacht werden können.

 

Belastungs-EKG und Stress-Echokardiographie

Mit einem Belastungs-EKG oder der Stress-Echokardiographie (Ultraschall des Herzens während eines Belastungs-EKGs) kann eine koronare Herzerkrankung (verengte Herzkranzgefäße) ausgeschlossen werden. Außerdem kann der Blutdruck unter Belastung gemessen werden. Die Deutsche Hochdruckliga empfiehlt für Männer und Frauen im mittleren Lebensalter (20-50 Jahre) eine obere Normgrenze von 200/100 mmHg im submaximalen Bereich bei 100 Watt. Bei 50-60 Jährigen gilt als obere Grenze 210/105 mmHg und bei über 60 jährigen darf der Blutdruck bei einer Belastung von 100 Watt auf 220/110mmHg steigen.

Die Blutdruckmessung während Belastung gibt Aufschluss darüber, ob die eingeschlagene Therapie auch für Phasen starker körperliche Belastung ausreichend ist. Dies gilt insbesondere für Sporttreibende.

 

Blut- und Urinuntersuchungen

Umfangreiche Laboruntersuchungen mit Bestimmung der Fettwerte, wie Cholesterin und Triglyceride, Leberwerte, Natrium, Kalium, Blutbild, Blutzucker, Eisen, Calcium, Kreatinin, GFR, sind obligater Bestandteil einer Bluthochdruck-Diagnostik. Der Urin sollte auch auf Mikroalbumine untersucht werden.
Unter Umständen sind Spezialuntersuchungen nötig wie Renin-Aldosteron-Quotient, Hormone, Schilddrüsenwerte, Vitamin D, B-Vitamine, Holo-TC, Folsäure, Selen,Spurenelemente, pro-BNP, Troponin-T, Lipoprotein-A, Homocystein, hochsensitiver CRP, oxydativer Stress, ADMA oder freie Radikale.

 

 

Ursachen für sekundären Bluthochdruck

Ursachen für eine sekundäre Hypertonie sollten ausgeschlossen werden. Die häufigsten Erkrankungen, die Ursache eines Bluthochdrucks sein können sind:
Renin- oder Aldosteronerhöhung, Phäochromocytom, Erkrankungen der Schilddrüse, Schlaf-Apnoe-Syndrom und Erkrankungen der Nieren.

 

 

Aldosteronerhöhung

Eine Aldosteronerhöhung kann durch Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten ausgeschlossen werden. Bei etwa 5 % der Patienten ist dieses sogenannte Conn-Syndrom die Ursache für die Hypertonie. Bei der therapieresistenten Hypertonie findet sich die Erhöhung des Aldosterons sogar bei 20 % der Patienten. Meist liegt ein gutartiges aldosteronproduzierendes Adenom der Nebenniere dieser Hormonstörung zugrunde.

Auch Erkrankungen der Schilddrüse sind häufig die Ursache für hohen Blutdruck.

Sowohl eine Schilddrüsenunterfunktion als auch eine Überfunktion können hohen Blutdruck verursachen. Bei einer Schilddrüsenüberfunktion kommt es durch einen erhöhten Blutfluss und einem erhöhten Gefäßwiderstand zu hohem Blutdruck. Bei einer Schilddrüsenunterfunktion ist die NO-Produktion gestört, was zu einer verminderten Gefäßerweiterung führt.

 

Phäochromocytom

Ein Phäochromocytom ist mit einer Inzidenz von 1:100.000 pro Jahr selten. Dennoch gehört zur Diagnostik bei neu festgestellten Bluthochdruck die technisch unkomplizierte Bestimmung der Metanephrine (Normetanephrin und Metanephrin) im Plasma. Freie Katecholamine sollten nicht gemessen werden, da hierbei die Sensitivität schlecht ist. Erhöhte Werte werden mit einem MRT der Nebennieren abgeklärt. Leicht erhöhte Metanephrine können auch Folge von Stress sein. Eine Messung der Metanephrine im 24-Stunden-Urin kann als Ergänzung sinnvoll sein.

 

Morbus Cushing

Auch ein Morbus Cushing sollte bei einer neuen Hypertonie ausgeschlossen werden. Um ein Cortisol typisches Aussehen festzustellen, helfen zum Vergleich Fotos von früher.

Kniebeugen sind für Cushing-Patienten, aufgrund ihrer Muskelschwäche in den Oberschenkeln oft schwer zu bewältigen.
Rote Streifen (Striae) am Bauch sind typisch bei Morbus Cushing, weiße Streifen treten eher bei gewöhnlichen Übergewicht auf.

Beim Morbus Cushing sind die basalen Hormonspiegel im Tagesprofil nicht selten irreführend. Besser sollte der Dexamethason-Test durchgeführt werden. Das Dexamethason wird kurz vor Mitternacht eingenommen und der Cortisol-Spiegel morgens zwischen 8 und 9 Uhr bestimmt. Ein Morbus Cushing kann damit meist ausgeschlossen werden.

Beim pathologischen Dexamethason-Test wird ACTH bestimmt. Ist es erniedrigt, ist ein Nebennierenrindenadenom sehr wahrscheinlich. Bei erhöhtem ACTH kommt eine hypophysäre, paraneoplastische oder ektope Hormonproduktion in Betracht.

 

Erkrankungen der Schilddrüse

Funktionsstörungen der Schilddrüse sind häufig. Mit einer Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse sowie Bestimmung der Schilddrüsenwerte TSH, T4 und T3 und der Schilddrüsenantikörper anti-TPO, anti-TG und TRAK können eine Schilddrüsenüberfunktion, eine Hashimoto-Thyreoiditis und eine Schilddrüsenunterfunktion als Ursache für Bluthochdruck ausgeschlossen werden.

 

 

Schlaf-Apnoe-Syndrom

Ein Schlaf-Apnoe-Syndrom kann ähnlich wie bei der Langzeit-Blutdruckmessung mit einem Überwachungsgerät überprüft werden, welches der Patient sich zuhause selber anlegen kann. Sollten sich dabei auffällig viele Atempausen zeigen, ist eine erweiterte Diagnostik in einem Schlaflabor indiziert.